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Informations personnelles :
Civilite :
Mr
Mlle
Mme
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Ville :
Pays :
France
*Téléphone :
Mobile :
*Merci de recopier le numéro ci-contre
Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous afin de mieux connaître votre besoin. (facultatif)
1 - Combien d'heures de prestation de Ménage souhaitez-vous par semaine ?
2 - Combien d'heures de prestation de Repassage souhaitez-vous par semaine ?
3 - Quelle fréquence d'intervention souhaitez-vous ?
Tous les jours
3 fois / semaine
2 fois / semaine
1 fois / semaine
1 fois / 15 jours
1 fois / mois
occasionellement
4 - Jours d'intervention souhaités ?
LOGEMENT
5 - Quel est le type de votre logement ?
Appartement
Maison
6 - A quel étage se situe votre logement ?
7 - Combien de niveau(x) possède votre logement ?
8 - Quelle est la surface au sol (en m²) de votre logement ?
9 - Combien de pièces comporte votre logement ?
10 - Combien de pièces d'eau comporte votre logement ?
11 - Quel est le type de revêtement de sol de votre cuisine ?
moquette
carrelage
parquet
linoléum
12 - Quel est le type de revêtement de sol de votre séjour ?
moquette
carrelage
parquet
linoléum
13 - Quel est le type de revêtement de sol de votre chambre ?
moquette
carrelage
parquet
linoléum
14 - Votre logement possède t'il une ou plusieurs baie(s) vitrée(s) ?
Oui
Non
15 - Votre logement possède t'il une véranda ?
Oui
Non
16 - Votre logement possède t'il un ou plusieurs vélux ?
Oui
Non
17 - Autres précisions
SITUATION DU LOGEMENT
18 - Souhaitez vous remettre les clés de votre logement à votre aide ménagère ?
Oui
Non
19 - Votre logement possède t'il un dispositif de sécurité ?
Oui
Non
20 - Votre logement possède t'il un code d'accès ?
Oui
Non
21 - Votre logement est il situé à proximité de transport en commun ?
Oui
Non
22 - Si oui, précisez les lignes (métro, RER, bus, tram...)
23 - Votre logement est il situé à proximité d'un parking gratuit ?
Oui
Non
MATERIEL
24 - Possèdez vous une raclette à vitre ?
Oui
Non
25 - Possèdez vous un nettoyeur vapeur ?
Oui
Non
26 - Possèdez vous un aspirateur ?
Oui
Non
27 - Possèdez vous un système d'aspiration centrale ?
Oui
Non
28 - Possèdez vous un fer à repasser ?
Oui
Non
29 - Possèdez vous une centrale vapeur ?
Oui
Non
30 - Possédez-vous un lave vaisselle ?
Oui
Non
31 - Autres materiels
TACHES A EFFECTUER
32 - Nettoyer les sols ?
Oui
Non
33 - Nettoyer les vitres ?
Oui
Non
34 - Si oui, à quelle fréquence ?
Tous les jours
3 fois / semaine
2 fois / semaine
1 fois / semaine
1 fois / 15 jours
1 fois / mois
occasionellement
35 - Nettoyer la vaisselle ?
Oui
Non
36 - Nettoyer les chambres ?
Oui
Non
37 - Nettoyer la salle d'eau ?
Oui
Non
38 - Nettoyer l'interieur du mobilier de la salle d'eau ?
Oui
Non
39 - Si oui, à quelle fréquence ?
Tous les jours
3 fois / semaine
2 fois / semaine
1 fois / semaine
1 fois / 15 jours
1 fois / mois
occasionellement
40 - Nettoyer la cuisine ?
Oui
Non
41 - Nettoyer l'interieur des appareils électroménagers de la cuisine ?
Oui
Non
42 - Si oui, à quelle fréquence ?
Tous les jours
3 fois / semaine
2 fois / semaine
1 fois / semaine
1 fois / 15 jours
1 fois / mois
occasionellement
43 - Nettoyer l'interieur des placards de la cuisine ?
Oui
Non
44 - Si oui, à quelle fréquence ?
Tous les jours
3 fois / semaine
2 fois / semaine
1 fois / semaine
1 fois / 15 jours
1 fois / mois
occasionellement
45 - Autres tâches
REPASSAGE
46 - Repasser vos chemises ?
Oui
Non
47 - Repasser vos pantalons à pince ?
Oui
Non
48 - Repasser vos costumes ?
Oui
Non
49 - Repasser votre linge de maison ?
Oui
Non
PROFIL CLIENT
50 - Quelle est votre tranche d'âge ?
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
+80
51 - Combien y a t-il d'adultes dans votre foyer ?
52 - Combien y a t-il d'enfants dans votre foyer ?
53 - Serez-vous présent lors de nos interventions ?
Oui
Non
Occasionellement
54 - Etes-vous fumeur ?
Oui
Non
55 - Si vous possèdez un animal domestique, merci de préciser lequel.
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